El psiquiatra infantil se halla interpelado por idénticas razones, a las cuales se añade la incertidumbre acerca del desarrollo del niño, así como el lugar familiar y social preterminado que este niño ocupa.
Al psiquiatra infantil se le ruega que haga desaparecer un comportamiento que la familia, la escuela, los vecinos o la asistente social no juzgan correcto de acuerdo con unos criterios puramente externos y de adaptación.
Los criterios de normalidad no pueden limitarse a la evaluación de la conducta que ha motivado la exploración y resumirse en una simple enumeración de síntomas.
I. Lo normal y lo patológico: problemas generales
Normal y patológico no pueden definirse uno sin el otro.
Las diversas definiciones posibles de lo normal giran todas alrededor de cuatro puntos de vista:
- Lo normal referido a la salud, opuesto a la enfermedad.
- Lo norma como media estadística.
- Lo normal como ideal o utopía a realizar o hacia la que dirigirse.
- Lo normal en tanto que proceso dinámico, capaz de retornar a un determinado equilibrio.
El paciente es normal en el sentido de ausencia de los síntomas. Los sujetos de talla pequeña, los individuos superdotados en el campo intelectual, ¿son patológicos? En psiquiatría, se considera anormal toda conducta que se desvíe del promedio.
Existe el riesgo de reducir el concepto de normalidad a un estado de aceptación, sumisión o conformismo con las exigencias sociales.
La sintomatología actual del niño no prejuzga en absoluto su futuro estadio como adulto.
II. El problema de lo normal y lo patológico en la psicopatología del niño
¿Debe concluirse que ser chico es más patológico que ser chica o que la normalidad ideal y/o social corresponde mejor a las capacidades y necesidades de la niña? Este problema es tanto más agudo cuanto que la distribución sexual de la población psiquiátrico adulta es la inversa (mayoría de mujeres en relación con los hombres).
A. Normalidad y conducta sintomática
La descripción semiológica y la observación de una conducta no bastan para definir su papel patógeno y organizador. Deben ir unidas a la evaluación económica y dinámica. El punto de vista económico consiste en evaluar en qué medida la conducta incriminada no es más que una formación recreativa o, por el contrario, implica una catexis de sublimación. ¿En qué medida el Yo ha sido parcialmente amputado de sus funciones por el compromiso sintomático? El enfoque dinámico y genético pretende valorar la eficacia con la que la conducta sintomática sujeta la angustia conflictiva, autorizando así la continuación del movimiento madurativo.
Para la mayoría, la normalidad sintomática es el reflejo de su salud mental. Pero para algunos, esta normalidad superficial no es otra cosa que un síntoma adaptativo, la organización en falso-self según Winnicott, la sumisión a las presiones y a las exigencias del medio. Estos niños conformistas, aparentemente adaptados, se revelan incapaces de construir una organización psíquica interna coherente y de elaborar los inevitables conflictos del desarrollo.
B. Normalidad y enfoque estructural
Freud ha demostrado que la conducta del está cargada de tanto sentido como la del individuo sano.
Freud no establece diferencia alguna entre el hombre sano y el hombre neurótico: ambos presentan idéntico conflicto edípico, utilizan el mismo tipo de defensas y han atravesado en la infancia los mismos estadios madurativos. La única diferencia entre el individuo neurótico sano y el individuo neurótico enfermo radica en la intensidad de las pulsiones, del conflicto y de las defensas. La compulsión de repetición, característica esencial del neurótico enfermo, representa el elemento mórbido más característico. La definición de la normalidad, se puede definir como la capacidad para utilizar la gama más extensa posible de mecanismos psíquicos en función de las necesidades.
La neurosis infantil no más que la buena manera de curar estas angustias arcaicas. Los diversos estados patológicos no son tan distintos de los estadios madurativos normales correspondientes al nivel alcanzado en el momento del bloqueo evolutivo.
Un comportamiento fácilmente observable, cuán diversas son las tentativas para enmarcarlo en un conjunto conceptual más amplio, refiriéndose a:
- Marco lesional.
- Marco estructural.
- Marco genético.
- Marco ambiental.
C. Normalidad y enfoque genético. Disarmonía e inmadurez
El crecimiento y la tendencia a la progresión constituyen el telón de fondo siempre cambiante al cual el psiquismo del niño debe adaptarse. Dicho crecimiento tiene dos vertientes que la escuela americana de psicología del Yo, de Hartmann, ha distinguido separando los procesos de maduración y los procesos de desarrollo.
- Los procesos de maduración representan el conjunto de factores internos que presiden el crecimiento. Además de los procesos somáticos del crecimiento, están aquellos que Anna Freud llama fuerzas progresivas del desarrollo: el niño busca cómo imitar a su padre y a sus hermanos y hermanas mayores, al maestro o, simplemente, a
. Quiere poseer sus atributos o sus características. - Los procesos de desarrollo son las interacciones entre el niño y su medio; los factores desempeñan aquí un papel negativo o positivo.
No es fácil separar el proceso de maduración del proceso de desarrollo, dada su interacción permanente. Las investigaciones en psicología han demostrado claramente la importancia de la interacción entre la dotación básica y la aportación ambiental.
La evaluación de la angustia asociada a estos conflictos, los compromisos y síntomas que de ella resultan e incluso la evaluación de la organización estructural sincrónica no son suficientes para distinguir lo normal de lo patológico. Solamente pueden apreciarse desde una perspectiva diacrónica.
Freud propone como criterio de apreciación de lo patológico el estudio de la disarmonía entre las líneas de desarrollo. Define varias líneas de desarrollo que representan ejes específicos del crecimiento del niño: línea de desarrollo desde el estado de dependencia hasta la autonomía afectiva y las relaciones de objeto de tipo adulto; línea de desarrollo de la independencia corporal (desde la lactancia materna gasta la alimentación racional o desde la incontinencia hasta el control de esfínteres); línea de desarrollo desde el cuerpo hasta el juguete y desde el juego hasta el trabajo, etc.
Para A. Freud la patología puede nacer de la disarmonía en el nivel de maduración de dichas líneas.
Nunca la mera existencia de un desequilibrio es suficiente para definir lo patológico.
Con frecuencia se utiliza en psicología infantil otra noción que se refiere implícitamenre a un modelo ideal o estadístico del desarrollo normal. Se usa tal noción al hablar de conductas clínicas situadas en el límite de lo normal y de lo patológico: se trata de la inmadurez.
D. Normalidad y contexto ambiental
Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un niño pequeño, sin madre, no existe: ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre el cual debe volcarse la evaluación y el esfuerzo terapéutico.
Los criterios de evaluación aplicados al niño deben tener presente el contexto: una misma conducta puede tener un sentido muy diferente, según se dé en un niño beneficiario de una aportación familiar positiva o en un niño que esté viviendo enmedio de una desorganización general como es el caso de las familias-problema.
En consecuencia, querer definir en función del ambiente un niño normal y un niño patológico supone, en parte, definir un ambiente normal o patológico, es decir; una sociedad normal o patológica, lo cual nos remite a las diversas definiciones posibles de normalidad y nos advierte sobre el riesgo de una reflexión cerrada en sí misma, cuando se aborda dicho problema en un plano puramente teórico.
III. Conclusión
En el estudio de las conductas y del equilibrio psicoafectivo de un niño, lo normal y lo patológico no deben ser considerados dos estados, distintos uno del otro. El desarrollo, la maduración del niño, son por sí mismos fuentes de conflictos que, como todo conflicto, pueden suscitar la aparición de síntomas.
Un niño puede ser patológicamente normal como puede ser normalmente patológico.
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Bibliografía:
- Ajuriaguerra, J. et. al., (1997) Manual de psicopatología del niño. Argentina: Toray-Mason
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